υγεία: για την υπεράσπιση της ισότητας και της αποδοτικότητας

 

Προτεινόμενες μεταρρυθμίσεις με απώτερο σκοπό τη διασφάλιση
ποσοτικής επάρκειας αγαθών και υπηρεσιών υγείας
για το σύνολο του πληθυσμού

Γιάννης Κυριόπουλος

 

Η –σε μείζονες διαστάσεις και εντάσεις– τρέχουσα διαρθρωτική εμπλοκή στην κοινωνία και την οικονομία, στην οποία η χώρα μας έχει εισέλθει τα τελευταία πέντε χρόνια, έχει επιδεινώσει έτι περαιτέρω τη στρεβλή και μη αποδεκτή κατάσταση στον υγειονομικό τομέα. Αυτή ακριβώς η εξέλιξη οδηγεί σε οικονομικές και κοινωνικές πιέσεις και προκαλεί συνεχώς αυξανόμενες δυσμενείς επιπτώσεις στην κατάσταση της υγείας του πληθυσμού, στην πρόσβαση και τη χρήση της φροντίδας υγείας, καθώς επίσης στη διαχείριση και την οικονομία των υγειονομικών υπηρεσιών της χώρας.

 

Ιατρική περίθαλψη: ανακύκλωση και πολλαπλασιασμός των εντάσεων

Τα προβλήματα της υγειονομικής περίθαλψης, τα οποία ανέδειξε η παρούσα οικονομική κρίση, ή άλλα τα οποία ενδημούν από μακρού και με την έλευσή της έχουν επιταθεί, είναι πολλαπλά και σοβαρά. Είναι προφανές ότι στο επίκεντρο αυτών των προβλημάτων βρίσκεται η δραματική συρρίκνωση των οικονομικών και τεχνολογικών πόρων για την υγειονομική περίθαλψη, η δαπάνη της οποίας έχει μειωθεί πλέον του 30% και ευρίσκεται πλέον κάτω του μέσου όρου των χωρών του Ο.Ο.Σ.Α., ως αποτέλεσμα των επιβεβλημένων (από τη διεθνή εποπτεία) πολιτικών γενικευμένης περιστολής των πόρων.1, 2 Η προσχηματική επιχειρηματολογία για την αναγκαιότητα δημοσιονομικής προσαρμογής της χώρας, σε συνδυασμό με την αποτυχία προαγωγής διαρθρωτικών αλλαγών, δεν επιτρέπουν (επί του παρόντος) την υιοθέτηση μεταρρυθμιστικών προτάσεων για την απρόσκοπτη παραγωγή και διανομή της φροντίδας υγείας στο σύνολο του πληθυσμού (σε συνθήκες εκτεταμένου περιορισμού των πόρων).

Η οικονομική ασφυκτική πίεση, η οποία ασκείται στο υγειονομικό σύστημα της χώρας μας, συμβάλλει επιπλέον με δραματικό τρόπο στην ευρεία απο-ασφάλιση του πληθυσμού και συνιστά ένα μείζονος αρνητικής σήμανσης ιστορικό και πολιτικό μέγεθος για την ευρωπαϊκή περιοχή. Σύμφωνα με πρόσφατα δεδομένα του Ο.Ο.Σ.Α., το 21% του συνολικού πληθυσμού (πλέον των δύο εκατομμυρίων πολιτών) βρίσκεται de jure ή de facto εκτός ασφαλιστικής κάλυψης, ενώ άλλες (και πλέον ασφαλείς) εκτιμήσεις κατατείνουν σε ποσοστό που προσεγγίζει το 30% (πλέον των τριών εκατομμυρίων).3 Ως εκ τούτου, αυτό το ευρύτατο τμήμα του πληθυσμού αποτελεί πεδίο αυξημένης τρωτότητας, η οποία σχετίζεται και ενοχοποιείται για τη μείωση (του αυτοαναφερόμενου) επιπέδου υγείας, της καταθλιπτικής συνδρομής και της αυτοκτονικότητας, καθώς και των χρονίων νοσημάτων.4, 5, 6, 7

Κατά συνέπεια, τα φαινόμενα αυτά καθίστανται πλέον δυσμενή και πολύπλοκα εξαιτίας των μειζόνων προβλημάτων χρηματοδότησης του υγειονομικού τομέα, τα οποία συνίστανται (α) από την ανεπαρκή και περιορισμένη συγκέντρωση των ασφαλιστικών εισφορών του κλάδου υγείας, λόγω της εκρηκτικής αύξησης της ανεργίας, και (β) από τη μείωση της κρατικής δαπάνης, οφειλόμενης στην οικονομική ύφεση και τη μείωση των δημοσίων εσόδων.

Εκ παραλλήλου, η χώρα εξακολουθεί να εμφανίζει μία ανερμήνευτη πλημμέλεια στην προσπάθεια συγκρότησης πολιτικής για τον ιδιωτικό τομέα υγείας και τη διαχείριση και κατεύθυνση της ιδιωτικής δαπάνης. Ως εκ τούτου, η κρατική παρέμβαση (κατ' εξακολούθηση και επί μακρόν), αποτυγχάνει να συναρθρώσει τον κρατικό και τον ιδιωτικό τομέα υγείας σε ένα ενιαίο, δημόσιο και κοινωνικό «ολοκλήρωμα», ενώ τα περιοριστικά μέτρα και οι πολιτικές στον τομέα της προσφοράς ενισχύουν τις μονοπωλιακές τάσεις.

Ταυτοχρόνως, η συρρίκνωση του εισοδήματος των νοικοκυριών (πλέον του 35%) και η εκρηκτική αύξηση του ποσοστού ανεργίας (άνω του 25%) προκαλούν εκτεταμένη μεταστροφή των χρηστών υπηρεσιών υγείας προς τις δημόσιες δομές υγειονομικής φροντίδας και ιδιαίτερα στη νοσοκομειακή περίθαλψη. Οι επιπτώσεις αυτού του φαινομένου εμφανίζονται με τη μορφή κατάρρευσης της χρήσης υπηρεσιών πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας και ταυτοχρόνως υπερβάλλουσας ζήτησης, η οποία στρεβλώς συνωθείται στον νοσοκομειακό τομέα, ώστε να προκαλεί φαινόμενα «αντίστροφης υποκατάστασης».8, 9 

Ως εκ τούτου «παράγονται» και διευρύνονται δευτερογενώς παρενέργειες, όπως το μεγάλο κόστος χρόνου για την αναμονή, την πρόσβαση και τη χρήση υπηρεσιών, οι εκτεταμένες ιδιωτικές πληρωμές και παραπληρωμές και συνεπώς οι μεγάλες ανισότητες στην πρόσβαση και την ποιότητα των υπηρεσιών υγείας. Ακόμη, έχει επιδεινωθεί το πρόβλημα του ιατρικού πατερναλισμού, το οποίο είναι ενδημικό στη χώρα μας και επιτείνει την επικυριαρχία της προσφοράς. Η κατάσταση αυτή ενισχύει την απουσία επιλογών και την έλλειψη σεβασμού των προτιμήσεων των καταναλωτών, ενώ ταυτοχρόνως εντείνει τις μονοπωλιακές τάσεις στις ανταλλαγές ανάμεσα στους προμηθευτές υπηρεσιών υγείας και τους χρήστες.

Όμως, η οικονομική και συνακόλουθα η υγειονομική κρίση μπορούν να προσφέρουν μια αφορμή για δημιουργική συζήτηση, με σκοπό την αναζήτηση ενός καλώς δομημένου σχεδίου για την επίτευξη της αποδοτικότητας και της ισότητας στο σύστημα υγείας. Καθώς το πρόβλημα δεν είναι συγκυριακό, επιβάλλεται να αναζητηθούν λύσεις, οι οποίες αποσκοπούν στην αποδοτική χρήση των σπάνιων πόρων και την ταυτόχρονη διασφάλιση ποσοτικής επάρκειας αγαθών και υπηρεσιών υγείας για το σύνολο του πληθυσμού, συμπεριλαμβανομένου και του ανασφάλιστου πληθυσμού.

 

Υγειονομικός τομέας: ο πύργος της Πίζας (στρεβλός, παρεκκλίνων αλλά ευσταθής)

Η συνήθης επιστημονική ή/και δημοσιολογική κριτική προσέγγιση των πολιτικών υγείας, οι οποίες ασκούνται στον υγειονομικό τομέα της χώρας, χαρακτηρίζεται από «διοικητισμό» και εξαντλείται σε οργανωτικές και διαχειριστικές επισημάνσεις (για τις αρρυθμίες και τις στρεβλώσεις) εμπλουτισμένες με δεοντολογικές και ηθικές υπογραμμίσεις (για τις πολιτικές και πρακτικές). Η προσέγγιση αυτή παραγνωρίζει τη φύση των ανταλλαγών μεταξύ προμηθευτών και χρηστών, κατάσταση η οποία προσδιορίζει εν πολλοίς την τυπολογία και τον χαρακτήρα του συστήματος υγείας. 

Όμως, η οικονομική και κοινωνιολογική ανάλυση καταδεικνύει ότι οι στρεβλώσεις και οι παρεκκλίσεις που κυριαρχούν στο σύστημα υγείας της χώρας μας (εξαιτίας της δραματικής και συνεχούς αποτυχίας των πολιτικών μέτρων και των μεταρρυθμίσεων), προκαλούνται προφανώς από έναν συνδυασμό πολιτικής πλημμέλειας ή/και πολιτικής υποστήριξης ομάδων κοινωνικών και οικονομικών συμφερόντων και ακόμη εξαιτίας της επιθετικής συμπεριφοράς του ιατροτεχνολογικού συμπλέγματος και του συλλογικού ιατρικού μονοπωλίου, το οποίο συμβάλλει στην ενδυνάμωση του ιατρικού πατερναλισμού (και κατ' επέκταση των μονοπωλιακών τάσεων στον κρατικό και τον ιδιωτικό τομέα). Οι στρεβλώσεις αυτές εξισορροπούνται μερικώς διαμέσου του μηχανισμού των ιδιωτικών πληρωμών και παραπληρωμών, διά του οποίου με έναν συνδυασμό κόστους χρήματος και κόστους χρόνου οι χρήστες «επιβάλλουν» τη δυνατότητα επιλογής και έγκαιρης προσοχής στους προμηθευτές υπηρεσιών υγείας (γιατρούς και νοσοκομεία).

Προς τούτο, ο μηχανισμός αυτός λειτουργεί ως «διορθωτής τιμών και εισοδημάτων» (με παράκαμψη) του επίσημου ανορθολογικού συστήματος τιμών και ως εκ τούτου αποκαθιστά στο πραγματικό πλαίσιο τη λειτουργία του υγειονομικού τομέα και εξασφαλίζει την ποσοτική επάρκεια και ποιότητα υπηρεσιών και ταυτοχρόνως συμβάλλει στην ενίσχυση της αποδοτικότητας. Όμως, αυτή η γενικευμένη (διορθωτική) παρακαμπτήριος συμβάλλει κατά μείζονα τρόπο στην ακύρωση της αρχής της ισότητας, δεδομένου ότι αναφέρεται στα τμήματα του πληθυσμού τα οποία είναι σε θέση να καταβάλλουν άμεσες πληρωμές και παραπληρωμές και εξ αυτού να έχουν ένα σχετικό πλεονέκτημα έναντι των άλλων. 

Η μη κατανόηση αυτού του φαινομένου ερμηνεύει σε σημαντικό βαθμό την αλυσιτέλεια των επιχειρούμενων –κατά καιρούς– μεταρρυθμίσεων. Ο υγειονομικός τομέας στη χώρα μας (σύμφωνα με την ορθόδοξη οπτική) χαρακτηρίζεται από παρεκκλίσεις και στρεβλώσεις, αλλά είναι ευσταθής (ως ο πύργος της Πίζας) και εξασφαλίζει –έν τινι μέτρω– την επιθυμητή ισορροπία στις υγειονομικές αγορές, η οποία απειλείται από την αποσπασματική και ευκαιριακή προσπάθεια «εμβαλωματικών» παρεμβάσεων ή ακόμη και κυρίως από τη βιαιότητα των «μνημονιακών» πολιτικών διαχείρισης της κρίσης.

 

Τρέχουσες πολιτικές: ψευδοϋποσχέσεις, ψευδοερωτήματα και ψευδοαπαντήσεις

Οι τρέχουσες πολιτικές (εμπνευσμένες ή επιβαλλόμενες από το πρόγραμμα διεθνούς επιτήρησης) παραγνωρίζουν συστηματικά (και προφανώς λανθασμένα) τις ιδιομορφίες του υγειονομικού τομέα στη χώρα και καταφεύγουν σε ψευδομεταρρυθμίσεις με χαρακτηριστικό γνώρισμα την κατάχρηση οργανωτικών και διοικητικών σχημάτων, τα οποία καταλήγουν σε μια πλημμυρίδα ψευδοϋποσχέσεων και ψευδοαπαντήσεων (ανεξαρτήτως της αρχικής πρόθεσης και στόχευσης). Χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελεί η απάντηση, η οποία επιχειρείται υπό το πρόσχημα της ισότιμης και καθολικής ασφάλισης με τη συγκρότηση διμερούς ιατροασφαλιστικού μονοπωλίου (του Εθνικού Οργανισμού «Παροχής»(;) Υπηρεσιών Υγείας) και την ταχεία μετατροπή του εγχειρήματος αυτού σε ασφαλιστικό μονοψώνιο με τη συγκρότηση και την αυτονόμηση του Πρωτοβάθμιου Εθνικού Δικτύου Υγείας, που πιστοποιεί την απουσία «οδηγού παράστασης» στην εθνική πολιτική υγείας. Όμως, το εγχείρημα αυτό στο οποίο έχει επενδυθεί πολιτική και επικοινωνιακή υπεραξία για την ενίσχυση της ιδεολογίας των «μνημονιακών μεταρρυθμίσεων» οδηγεί (εκ των μετρήσιμων αποτελεσμάτων) στην κατάρρευση της (δηλωθείσας) επιδίωξης για καθολική και ισότιμη ασφάλιση. Ούτως, οι βασικές πολιτικές δηλώσεις διαψεύδονται εμφανώς (δοθέντος ότι πλέον 2,5 εκατομμυρίων ή του 21% του πληθυσμού βρίσκεται χωρίς ασφαλιστική κάλυψη) και έχουν ήδη ακυρωθεί. Συγχρόνως, διά του εγχειρήματος αυτού επιτυγχάνεται η μεταφορά του χρηματοδοτικού βάρους στα νοικοκυριά διαμέσου των ιδιωτικών πληρωμών, των παραπληρωμών και της οριζόντιας αύξησης των ποσοστών συνασφάλισης στη φαρμακευτική περίθαλψη και τη βιοϊατρική τεχνολογία. Στο πλαίσιο αυτό επιτείνονται οι ανισότητες, οι οποίες συνδέονται με την προέλευση της ασφαλιστικής κάλυψης (Ι.Κ.Α., Ο.Γ.Α., Τ.Ε.Β.Ε.) και το εισόδημα, ενώ η επίπτωση της καταστροφικής δαπάνης έχει ανέλθει κατακόρυφα λόγω των πρόσθετων και μεγάλων εμποδίων (οικονομικών και άλλων).10, 11

Όπως ήδη σημειώθηκε, συμπληρωματικώς και υπό την πίεση της δραματικής μείωσης των εισροών επιχειρείται η συγκρότηση ενός δημόσιου μονοπωλίου υπηρεσιών πρωτοβάθμιας φροντίδας (Πρωτοβάθμιο Εθνικό Δίκτυο Υγείας), εγχείρημα το οποίο –επίσης– καταρρέει συντόμως, δεδομένης της αδυναμίας ανταπόκρισης ακόμη και στη ζήτηση, η οποία, επίσης, μειώνεται πλέον του 50%, αλλά και της παράλληλης αύξησης της χρήσης νοσοκομειακής περίθαλψης. Οι τάσεις αυτές –όπως έχει επισημανθεί– προκαλούν «αντίστροφη υποκατάσταση» φαινόμενο, το οποίο οφείλεται στο γεγονός ότι οι ίδιες σχετικές τιμές χρόνου και χρήματος, οι οποίες επιβαρύνουν τους χρήστες τη στιγμή της ανταλλαγής, είναι μικρότερες στη νοσοκομειακή περίθαλψη παρά στην πρωτοβάθμια φροντίδα.

Πλην τούτων, με σειρά ρυθμιστικών και οικονομικών μέτρων επιχειρείται και επιτυγχάνεται –σε κάποιον βαθμό– η καταστροφή του μικρού ιδιωτικού τομέα, ο οποίος βασίζεται στη μικρή (εμπορευματική) παραγωγή και τη μεμονωμένη (μικροαστική) διανομή. Ταυτοχρόνως, μολονότι επιχειρούνται πολιτικές συγκέντρωσης και συγκεντροποίησης του κεφαλαίου στον ιδιωτικό τομέα, εντούτοις δεν έχουν αποτελέσματα εξαιτίας των περιοριστικών συνθηκών από τη μείωση της δημόσιας δαπάνης και την επιδείνωση της αγοραστικής δύναμης των νοικοκυριών, φαινόμενα τα οποία προκαλούν χρηματοδοτική ασφυξία στο σύνολο του ιδιωτικού τομέα.

Ανεξαρτήτως της βασιμότητας αυτών των παρατηρήσεων, το χάσμα ανάμεσα στις ιδεολογικές δηλώσεις και τα πολιτικά αποτελέσματα καταμαρτυρεί ότι το εγχείρημα της μνημονιακής «μεταρρύθμισης» (όπως αποδεικνύουν τα σχετικά μεγέθη) εξελίσσεται σε πλήρη αποδόμηση του υγειονομικού τομέα. 

 

Τρεις εναλλακτικές εκδοχές, τρεις διαφορετικές πολιτικές έναντι μιας καταστροφικής στασιμότητας

Υπό το πρίσμα αυτό καθίσταται επείγουσα και επιτακτική η αναγκαιότητα ανασυγκρότησης του υγειονομικού τομέα, του οποίου η καθήλωση στην τρέχουσα πολιτική ή ακόμη σε μια κατάσταση αναμονής και στασιμότητας εξελίσσεται σε καταστροφική διαδικασία προς την κατεύθυνση διαδικασία. Προς την κατεύθυνση αυτή εξετάζονται τρεις –μεταξύ άλλων– εναλλακτικές εκδοχές, οι οποίες βεβαίως παραπέμπουν σε διαφορετικές πολιτικές.12, 13

Μία πρώτη εκδοχή συστήνει τη διατήρηση της υπάρχουσας δομής του υγειονομικού τομέα με την εισαγωγή ποσοστών συνασφάλισης και συμπληρωμής για τον πληθυσμό, ο οποίος βρίσκεται εκτός κινδύνου φτώχειας αναλόγως του εισοδήματος και αντιστρόφως ανάλογα της ανάγκης (είναι προφανές ότι δι’ αυτού του χειρισμού ισχύει το «παίγνιο μηδενικού αθροίσματος»). Ταυτοχρόνως, είναι εφικτή η βελτίωση της συλλογής της ασφαλιστικής ύλης, η μείωση της φοροδιαφυγής και των παραπληρωμών με την προσδοκία της αντικατάστασης της υφιστάμενης σαρωτικής πολιτικής εκτεταμένου «rationing» και ισοπεδωτικής πτώχευσης με την εναλλακτική εκδοχή της αναζήτησης της αποδοτικότητας.

Κατά μία δεύτερη εκδοχή, η μεταβολή του συστήματος υγείας είναι δυνατή με αλλαγές μέσης έντασης, διά των οποίων χρειάζεται να δοθεί εμφατικός χαρακτήρας στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας –περιλαμβανομένης της φαρμακευτικής περίθαλψης, η οποία είναι συμπληρωματική στην πρωτοβάθμια– και παραλλήλως μείωση της τριτοβάθμιας περίθαλψης, με στόχευση τη δημιουργία ενός εθνικού υγειονομικού «ολοκληρώματος» με τη συμμετοχή δημόσιου, ιδιωτικού και κοινωνικού τομέα. Παραλλήλως, η παροχή κινήτρων αμφοτεροπλεύρως, σε συνδυασμό με τη διεύρυνση των επιλογών, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως εργαλείο για την αλλαγή συμπεριφοράς των προμηθευτών και των καταναλωτών και την απόκτηση διαπραγματευτικής δύναμης από τους δεύτερους κατά τη στιγμή της ανταλλαγής με τους προμηθευτές υγείας. Η εκδοχή αυτή έχει το πλεονέκτημα της συγκράτησης της δαπάνης με κλειστούς προϋπολογισμούς όγκου τιμών και αποζημίωσης ανάλογα με το έργο (εκδοχή η οποία ισορροπεί επειδή ισχύει το «δίλημμα του κρατουμένου»). Η εκδοχή αυτή, ενώ προσφέρει τα πλεονεκτήματα του ελεγχόμενου ανταγωνισμού στην πλευρά της προσφοράς, αντιμετωπίζεται με δυσπιστία από το συλλογικό ιατρικό μονοπώλιο. 

Η τρίτη εκδοχή επιδιώκει την προώθηση ενός μείγματος της πρώτης και της δεύτερης εκδοχής, και προωθεί διαρθρωτικές αλλαγές μείζονος κλίμακας και μακροχρόνιας προοπτικής. Στο επίκεντρο βρίσκεται η «αλλαγή του παραδείγματος» στην προσέγγιση της υγείας, της ασθένειας και της ιατρικής περίθαλψης, και αποσκοπεί να αναδείξει την πρωτοβάθμια φροντίδα και τη δημόσια υγεία ως προτεραιότητες της εθνικής πολιτικής υγείας.14, 15, 16 Ταυτοχρόνως, είναι δυνατή η εύρεση τεχνικών και μεθόδων για την κάλυψη του συνόλου του πληθυσμού, την παροχή κινήτρων για τη βέλτιστη χρήση των υπηρεσιών υγείας, τον περιορισμό του ιατρικού πατερναλισμού και τη διεύρυνση των επιλογών των καταναλωτών.

Η τελευταία εκδοχή είναι προφανώς μείζονος έντασης λόγω των δυσεπίλυτων προβλημάτων, τα οποία αντιμετωπίζει ο υγειονομικός τομέας και η εφαρμογή της μπορεί να αναπτυχθεί σε σειρά βημάτων με ευρύ χρονικό ορίζοντα.

 

Πέντε διαδοχικά απλά βήματα, πέντε δύσκολες αλληλοσυνδεόμενες αποφάσεις

Για τη διαχείριση του εγχειρήματος αυτού (ανεξαρτήτως της επιλογής) είναι αναγκαία η βαθμιαία και σταδιακή βηματοδότηση για τον έλεγχο και τη διακυβέρνηση των αναγκαίων, διαρθρωτικών αλλαγών. Καταρχήν, στο πρώτο βήμα οφείλεται να αναγνωριστούν οι υφιστάμενες περιοριστικές συνθήκες και η συρρίκνωση των πόρων ως ένα μακροχρόνιο και διαρθρωτικό ζήτημα. Επίσης, χρειάζεται να επιχειρηθεί η ουσιαστική αντιμετώπιση των βασικών προβλημάτων, τα οποία παρουσιάζονται τώρα στην υγειονομική περίθαλψη με πλήρεις (και μη «εμβαλωματικές» απαντήσεις). Ταυτοχρόνως, είναι ευκταία η επιδίωξη του σταδιακού επανακαταμερισμού των πόρων, η οποία μπορεί να συμβάλει στη μερική άρση και άμβλυνση των περιοριστικών συνθηκών σε κρίσιμους τομείς της περίθαλψης και ιδία στη δημόσια υγεία και την πρωτοβάθμια φροντίδα.

Το δεύτερο βήμα σε αυτή την προσπάθεια συνίσταται στη δημιουργία μιας ανεξάρτητης (διακομματικής) επιτροπής για την ανασυγκρότηση της υγειονομικής περίθαλψης, στην οποία ανατίθεται ο σχεδιασμός και η πρόταση ενός συστήματος υγειονομικής περίθαλψης, το οποίο αποσκοπεί στη δημιουργία ενός «ολοκληρώματος» με βάση τη συνεργασία του δημόσιου, του κοινωνικού και του ιδιωτικού τομέα υγείας.

Το τρίτο βήμα αφορά τον προσδιορισμό του συνολικού σφαιρικού προϋπολογισμού σε εθνική βάση από τις κύριες πηγές χρηματοδότησης, οι οποίες προέρχονται από τη γενική φορολογία, τις ασφαλιστικές εισφορές και τη (συνολική ιδιωτική) δαπάνη νοικοκυριών. Στη συνέχεια, με τη συνδρομή της ευκταίας και αναγκαίας επιστημονικής, κοινωνικής και πολιτικής συναίνεσης μπορεί να τεθεί το θέμα προτεραιοποίησης των καλυπτόμενων υπηρεσιών στην πρωτοβάθμια, τη δευτεροβάθμια και την τριτοβάθμια φροντίδα, ενδεχομένως με κριτήρια την αναγωγή ανά γεωοικονομική ενότητα, και επιπροσθέτως με βάση τις μείζονες ομάδες νοσολογικού φορτίου. Παραλλήλως, είναι αναγκαίο να εισαχθούν πολιτικές εσωτερικού ελεγχόμενου ανταγωνισμού. Ωστόσο, ο ακρογωνιαίος λίθος του εγχειρήματος είναι ο προσδιορισμός του επιπέδου φτώχειας, ώστε οι πολίτες που βρίσκονται σε κίνδυνο να έχουν ελεύθερη πρόσβαση χωρίς ειδικούς περιορισμούς, αλλά σε ισότιμη θέση καθώς επίσης ίση «αγοραστική» δύναμη με τους άλλους χρήστες απέναντι στους προμηθευτές υγείας, ώστε να μην επιτρέπεται η διάκριση και η ανάπτυξη ανισοτήτων.

Το τέταρτο βήμα για την επίτευξη αυτών των σημαντικών αλλαγών στο υγειονομικό σύστημα οφείλει να εστιαστεί στον ορισμό του επιπέδου των συμπληρωμών, και των ποσοστών συνασφάλισης. Παραλλήλως, είναι απαραίτητο οι ασφαλισμένοι και οι εργοδότες να μην είναι παθητικοί δέκτες, αλλά να μετατραπούν σε ενεργούς κοινωνούς στο σύστημα υγείας. Αυτή η εξέλιξη είναι δυνατή με την εισαγωγή των κατάλληλων κινήτρων και αντικινήτρων για την προστασία της υγείας και την ορθή χρήση των υπηρεσιών ιατρικής περίθαλψης, ενώ χρειάζεται να οριστεί μία αναλογική κλίμακα, διά της οποίας προσδιορίζεται ο πληθυσμός, ο οποίος βρίσκεται σε κατάσταση φτώχειας ή πλησίον της φτώχειας. 

Το πέμπτο βήμα μπορεί να επιτευχθεί με τη δημιουργία ενός μηχανισμού (ενός εθνικού ινστιτούτου υγείας για παράδειγμα) για τη συγκέντρωση των μεγάλων βάσεων δεδομένων και την εποπτεία της προόδου και της επίδοσης του συστήματος υγείας και επιπροσθέτως για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας, της ισότητας και της αποδοτικότητας των υπηρεσιών υγείας.

Τα παραδείγματα, τα οποία έχουν προταθεί σχετικά με (α) την εισαγωγή συμπληρωμών και συνασφάλισης σε όσους είναι εκτός των ορίων της φτώχειας, (β) την απόδοση κινήτρων με την ενσωμάτωση αρνητικού συνασφαλίστρου για τους καταναλωτές και τους εργοδότες, οι οποίοι φροντίζουν για την υιοθέτηση υγιών πρακτικών και ορθής χρήσης των υπηρεσιών υγείας, και (γ) την απομάκρυνση από τον ιατρικό πατερναλισμό και τη μείωση των μονοπωλιακών τάσεων στον υγειονομικό τομέα με την εισαγωγή κινήτρων (συμπεριφοράς) και τη λήψη μέτρων για τη βελτίωση της κυριαρχίας των καταναλωτών, μπορούν να συνεισφέρουν σε μείζονα βαθμό στον περιορισμό του κόστους και τη συγκράτηση της δαπάνης, ώστε οι χρήστες υπηρεσιών υγείας από παθητικοί δέκτες να μετατραπούν σε συμπρωταγωνιστές της πολιτικής υγείας. 

Ακόμη, η πλήρης και ισότιμη ασφαλιστική κάλυψη του πληθυσμού αποτελεί αναγκαία προϋπόθεση για τη μεταρρύθμιση του συστήματος υγείας, ενώ οι οικονομικές επιβαρύνσεις πρέπει να είναι ανάλογες του εισοδήματος και αντιστρόφως ανάλογη της ανάγκης, ώστε να υπηρετείται το κριτήριο της κοινωνικής δικαιοσύνης και της ισότητας. 

Η υλοποίηση των μεταρρυθμίσεων αυτών δεν είναι μια ευκαιριακή υπόθεση, αλλά αντίθετα συνιστά μια διαρκή και σύνθετη διαδικασία με μακροπρόθεσμο ορίζοντα. Προς τούτο, χρειάζεται μετάβαση σε ένα σύστημα συγκέντρωσης των μεγάλων βάσεων δεδομένων με τη δημιουργία στατιστικών σειρών παρακολούθησης και αξιολόγησης της υγειονομικής περίθαλψης, στοιχεία τα οποία πρέπει να αποτυπώνουν την εικόνα του υγειονομικού τομέα σε όλη του την έκταση και να διασφαλίζουν την πλήρη διαφάνεια, την ισότιμη πληροφόρηση και την υγειονομική δημοκρατία. Παράλληλα, οι μεταρρυθμίσεις είναι απαραίτητο να βασίζονται σε διαρκείς τεχνικές προσαρμογές και πολιτικές τροποποιήσεις που να είναι προσαρμόσιμες και εφαρμόσιμες για παραδείγματα τα οποία ενδέχεται να ισχύσουν μελλοντικά.

 

Αναγκαίο επίμετρο

Η εφαρμογή των προτεινόμενων μεταρρυθμίσεων έχει απώτερο σκοπό τη διασφάλιση ποσοτικής επάρκειας αγαθών και υπηρεσιών υγείας για το σύνολο του πληθυσμού, ώστε το σύνολο των πολιτών να έχουν πρόσβαση σε ισοδύναμες υγειονομικές υπηρεσίες. Προς τούτο, απαιτείται ένα νέο «παράδειγμα» που να εμπεριέχει αλλαγές στην τεχνολογία παραγωγής, δηλαδή μείζονες διαρθρωτικές αλλαγές. Επ’ αυτού δεν πρέπει να υπάρχουν αυταπάτες ακόμη και αν πρόκειται να δημιουργηθεί ένα πλήρες πλαίσιο οργάνωσης της υγειονομικής περίθαλψης, χρειάζεται μακρός χρόνος, με σταδιακή εφαρμογή και ευελιξία, ώστε να ολοκληρωθεί η υλοποίηση, δεδομένης της αποδόμησης του συστήματος περίθαλψης. Για τον λόγο αυτό, ένα σύστημα μέτρησης και αποτίμησης των επιδόσεων του υγειονομικού τομέα είναι αναγκαία συνθήκη και προϋπόθεση. Επιπροσθέτως, έχει μείζονα σημασία η ακρίβεια και η αξιοπιστία του σχεδιασμού του νέου συστήματος, αλλά χρειάζεται, επίσης, η δυνατότητα ενσωμάτωσης τεχνικών και πολιτικών τροποποιήσεων σε συνεχή βάση.

Τα αναμενόμενα αποτελέσματα αυτής της προσπάθειας συνεισφέρουν πολλαπλά οφέλη, τα οποία μπορεί να βελτιώσουν την ισότητα και τη δίκαιη κατανομή των βαρών για τους πολίτες να συμβάλουν στη γενική απόδοση του συστήματος να επιτύχουν, την ισότιμη κατανομή των σπανίων πόρων, καθώς επίσης την αναβάθμιση της κλινικής ποιότητας. Παραλλήλως, οι αλλαγές αυτές συντείνουν στη μείωση του κόστους του χρόνου και των σειρών αναμονής, μειώνουν τις παραπληρωμές και αυξάνουν τη δυνατότητα των επιλογών για τους καταναλωτές.

Συμπερασματικά, η επιλογή στην παρούσα συγκυρία είναι ανάμεσα σε ένα ατελές κράτος και μια ατελή αγορά. Κατά συνέπεια, χρειάζεται ένα μείγμα εργαλείων και τεχνικών υποστήριξης των διαρθρωτικών αλλαγών, οι οποίες βασίζονται στο παίγνιο μηδενικού αθροίσματος. Η επίτευξη αυτού χρειάζεται την προώθηση ενός νέου «παραδείγματος», με θεμέλιο την ολική επαναφορά στη διακήρυξη της Άλμα Άτα για την πρωτοβάθμια φροντίδα και τις αξίες της κοινωνικής δικαιοσύνης και της καλής κλινικής πρακτικής. Αυτή η εξέλιξη μπορεί να οδηγήσει σε ένα σύστημα υγείας προσιτό, δίκαιο και αποτελεσματικό, ένα σύστημα το οποίο μπορεί να είναι αποδεκτό από όλους και να βασίζεται στις αρχές της ισότητας και της ελευθερίας. 

  

ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ

1. Β. Τσιάντου και Γ. Κυριόπουλος, «Η οικονομική κρίση και οι επιπτώσεις της στην υγεία και την ιατρική περίθαλψη», Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής, τόμ. 27, τχ. 5 (2010), σ. 834-840.

2. Γ. Κυριόπουλος, Κ. Αθανασάκης και Ε. Πάβη, Οικονομική κρίση και υγεία: Ένα δοκίμιο πολιτικής οικονομίας για την ανασυγκρότηση του υγειονομικού τομέα, Καστανιώτης, Αθήνα 2012.

3. Γ. Κυριόπουλος, «Πολιτική υγείας: αλήθειες, ψεύδη και αυταπάτες», ΧΡΟΝΟΣ, τχ. 12 (Απρίλιος 2014) – http://www.chronosmag.eu/index.php/pls-935.html

4. D. Zavras, V. Tsiantou, E. Pavi, K. Mylona και J. Kyriopoulos, «Impact of economic crisis and other demographic and socio-economic factors on self-rated health in Greece», The European Journal of Public Health (2012) – doi: 10.1093/eurpub/cks143.

5. K. Mylona, V. Tsiantou, D. Zavras, E. Pavi και J. Kyriopoulos, «Determinants of self-reported frequency of depressive symptoms in Greece during economic crisis», Public Health, τόμ. 128, τχ. 8 (Αύγουστος 2014), σ. 752-754 – doi: 10.1016/j.puhe.2014.05.009.

6. A. Skroumpelos, E. Pavi, K. Mylona και J. Kyriopoulos, «The impact of economic crisis on chronic patients’ self-rated health, health expenditures and health services utilization», Diseases, τχ. 2 (2014), σ. 93-105.

7. A. Skroumpelos, D. Zavras, E. Pavi, I.I. Kyriopoulos, G. Nikolaidis και J. Kyriopoulos, «The impact of economic crisis on suicides rates in Greece», Value in Health, τόμ. 17, τχ. 7 (Νοέμβριος 2014), σ. A465 – doi:http://dx.doi.org/10.1016/j.jval.2014.08.1302.

8. D. Kyriopoulos, A. Skroumpelos και I.I. Kyriopoulos, «Trends in health expenditure during the economic crisis in Greece», στο 10th Panhellenic Conference on Health Management, Economics and Policy, 18-20 Δεκεμβρίου 2014, Αθήνα.

9. A. Skroumpelos, E. Pavi, S. Pasaloglou και J. Kyriopoulos, «Catastrophic health expenditures and chronic condition patients in Greece», Value in Health, τόμ. 17, τχ. 7 (Νοέμβριος 2014), σ. A501-A502 – doi:10.1016/j.jval.2014.08.1511.

10. D. Zavras, I.A. Zavras, I.I. Kyriopoulos και J. Kyriopoulos, «Economic crisis austerity and unmet needs: The case of Greece», BMC Health Services Research 2015 (προσεχώς).

11. J. Kyriopoulos, E. Kyriopoulos και T. Beazoglou, «Health services in Greece: Critical issues and required reforms», στο 10th Panhellenic Conference on Health Management, Economics and Policy, 18-20 Δεκεμβρίου 2014, Αθήνα.

12. J. Kyriopoulos et al. (2014), ό.π.

13. Γ. Κυριόπουλος κ.ά. (2012), ό.π.

14. J. Kyriopoulos et al. (2014), ό.π.

15. Γ. Κυριόπουλος, «Οι πολιτικές δημόσιας υγείας και πρόληψη σήμερα», Το Βήμα, «Βήμα Ιδεών» (7.11.2008) – http://www.vimaideon.gr/PrintArticle.aspx?d=20081107&nid=10278956&sn=ΑΦΙΕΡΩΜΑ.

16. Γ. Κυριόπουλος, «Υγεία και ΕΟΠΥΥ: Ολική επαναφορά στη Διακήρυξη της Alma-Ata», Matrix24 (21.8.2013) – http://www.matrix24.gr/2013/08/υγεία-και-εοπυυ-ολική-επαναφορά-στη-δι/.

files/chronosmag/themes/theme_one/faviconXronos.png

  ΧΡΟΝΟΣ 23 (03.2015)